Format Pengkajian Anak

1. Nama/Nama panggilan                        :
2. Tempat tanggal lahir / Usia                 :
3. Jenis Kelamin                                      :
4. A g a m a                                             :
5. Pendidikan                                          :
6. A l a m a t                                           :
7. Tanggal masuk                                    :
8. Tanggal pengkajian                             :
9. Diagnosa Medik                                  :
10. Rencana therapi                                  :

1. Nama                                                   :
2. Usia                                                     :
3. Pendidikan                                          :
4. Pekerjaan / Sumber penghasilan          :
5. Agama                                                 :
6. Alamat           

2. Ibu

1. Nama                                                   :
2. Usia                                                     :
3. Pendidikan                                          :
4. Pekerjaan / Sumber penghasilan          :
5. Agama                                                 :
6. Alamat                                                            :

NO	N  A  M  A	USIA	HUBUNGAN	KETERANGAN

1. Pemeriksaan kehamilan …….kali
2. Keluhan selama hamil  : perdarahan …..,PHS….., infeksi…,ngidam…., muntah-muntah……., demam……., perawatan selama hamil
3. Riwayat : terkena sinar………,terapi obat…….
4. Kenaikan berat badan selama hamil………Kg
5. Imunisasi TT………..kali
6. Golongan darah ibu……..,Golongan darah Ayah…….

1. Tempat melahirkan : RS…….,klinik……..,rumah…….
2. Lama dan jenis persalinan : spontan…….., Forsep…..,Operasi……,lain-lain…….
3. Penolong persalinan : Dokter…..,Bidan……,Dukun…….
4. Cara untuk memudahkan persalinan : drip……..,obat perangsang….
5. Komplikasi waktu lahir :robek perineum………,Infeksi nifas…….

1. Kondisi bayi : BB lahir………..gram,PB……….cm
2. Apakah anak mengalami : penyakit kuning……,kebiruan……,kemerahan…….,problem menyusui….BB tidak stabil………

1. Penyakit yang pernah dialami : batuk……..,demam……….,diare……….,kejang……..,lain-lain…..
2. Kecelakaan yang dialami :jatuh……..,tenggelam………,lalu lintas……..,keracunan…..
3. Pernah :dioperasi ……, dirawat di rumah sakit………
4. Allergi :makanan……..,obat-obatan……..zat/substansi kimia…….,tekstil……
5. Komsumsi obat-obatan bebas ……
6. Perkembagan anak disbanding saudara-saudaranya : lambat………,sama……….,cepat……

1. Penyakit anggota keluarga : Alergi……,asma….,TBC….,hipertensi…,Penyakit jantung….,stroke..,anemia…,hemopilia……,arthritis…..,DM…,kanker…..jiwa....
2. Genogram

No	Jenis Imunisasi	Waktu pemberaian	Reaksi setelah pemberian
1.	BCG
2.	DPT
3.	Polio
4	Campak
5.	Hepatitis
	Lain – lain

1. Berat Badan  : BB lahir :       Kg masuk RS :         kg.
2. Tinggi Badan : PB :       cm, PB masuk RS :         Cm
3. Waktu tumbuh gigi :

1. Berguling                                            :
2. Duduk                                                 :
3. Merangkak                                          :
4. Berdiri                                                 :
5. Berjalan                                               :
6. Senyum kepada orang lain                  : 
7. Bicara pertama kali                             :
8. Berpakaian tanpa bantuan                   :

1. Pertama kali disusui…….
2. Cara pemberian : setiap kali menangis………,terjadwal…..
3. Lama pemberian………tahun

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : dengan dot …..,sendok…..

1. Pertama kali diberikan usia……..,bulan…..
2. Jenis : bubur susu……,pisang……, lain-lain……

Usia	Jenis nutrisi	Lama pemberian
1. 0 – 3 bulan  2. 4-12 bulan  3. Saat ini

• Apakah anak tinggal di : apartemen ………,rumah sendiri……...,kontrak……..
• Lingkungan berada di :kota……,setengah kota…….,desa…….
• Aapakah rumah dekat :sekolah……..,ada tempat bermain……,punya kamar tidur sendiri……
• Apakah ada tangga yang bisa berbahaya :……….,apakah anak punya ruang  bermain………..
• Hubungan antar anggota keluarga :harmonis………..,berjauhan………
• Pengasuh anak : orang tua…..,baby sitter…..,pembantu…….,nenek/kakek……..

• Support sistem dalam keluarga
• Kegiatan keagamaan :

• Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
• Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya……,tidak……
• Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas……,takut…,khawatir…..,biasa…..
• Apakah orang tua akan selalu berkunjung: ya……,kadang-kadang…..,tidak…..
• Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah……,ibu……,kakak……,lain-lain…..

• Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke rumah sakit?
• Menurutmu apa penyebab kamu sakit
• Apakah dokter menceritakan keadaanmu :ya……,tidak……
• Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan……..,takut…..,senang…..lain-lain…..

Kondisi	Sebelum sakit	saat sakit
1.  Selera makan 2.  Menu makan 3.  Frekuensi makan 4.  Makanan yang disukai 5.  Makanan pantangan 6.  Pembatasan pola makan 7.  Cara makan 8.  Ritual saat makan

Kondisi	Sebelum sakit	saat sakit
1.  Jenis minuman 2.  Frekuensi minum 3.  Kebutuhan cairan 4.  Cara pemenuhan

Kondisi	Sebelum sakit	saat sakit
1.  Tempat pembuangan 2.  Frekuensi (waktu) 3.  Konsistensi 4.  Kesulitan 5.  Obat pencahar

Kondisi	Sebelum sakit	saat sakit
1.      Jam tidur - siang - malam 2.      Pola tidur 3.      Kebiasaan sebelum tidur 4.      Kesulitan tidur

Kondisi	Sebelum sakit	saat sakit
1.      Program olah raga 2.      Jenis dan frekuensi 3.      Kondisi setelah olah raga

Kondisi	Sebelum sakit	saat sakit
1.      Cara mandi a.   Cara b.  Frekuensi c.   Alat mandi 2.      Cuci rambut a.   Frekuensi b.  Cara 3.      Gunting kuku a.   Frekuensi b.  Cara 4.      Gosok gigi a.   Cara b.                  b. Frekuensi

Kondisi	Sebelum sakit	saat sakit
1.      Kegiatan sehari-hari 2.      Pengaturan jadwal harian 3.      Penggunaan alat Bantu aktivitas 4.      Kesulitan pergerakan tubuh

Kondisi	Sebelum sakit	saat sakit
1.  Perasaan saat sekolah 2.  Waktu luang 3.  Perasaan setelah rekreasi/bermain 4.  Waktu senggang keluarga 5.  Kegiatan hari libur

• Suhu                            :
• Nadi                            :
• Respirasi                      :
• Tekanan Darah            :

• Panjang badan             : 
• Berat Badan                : 
• Lingkar lengan atas     :
• Lingkar kepala            :
• Lingkar dada               : 
• Lingkar perut              :  
• Skin fold                     :

• Hidung    : Kesimetrisan…….,Pernapasan cuping    hidung …,secret…...,polip……..,epistaksis …… 
• Leher   : Pembesaran kelenjar…….tumor……..
• D a d a            :

• Conjungtiva : anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis……..,arteri carotis :kuat/lemah,tekanan vena jugularis: meninggi/tidak
• Ukuran Jantung : Normal……,membesar…….,ictus cordis/apex
• Suara jantung : S1…….,S2……,Bising aorta…..,murmur..….,gallop…….
• Capillary refilling time : ……….detik  

• Skelera : ikterus/tidak, bibir : lembab…….,kering,pecah-pecah…,labio skizis…..
• Mulut : Stomatitis……..,palatoskizis…..,jumlah gigi…….,Kemampuan menelan :baik……/sulit……
• Gaster : kembung………,nyeri………,gerakan peristaltic…..
• Abdomen : hati :teraba……….,lien………..,ginjal……..Faeses…….
• Anus : Lecet……,hemorrhoid………..

• Penciuman ……. …..,Perih dihidung…………,trauma………,mimisan
• Sekret yang menghalangi penciuman……………..

• Keadaan daun telinga…………,kanal audiotoris :bersih………..,serumen…….
• Fungsi pendengaran……………..

1. status mental  :  orientasi…………,daya ingat…………,perhatian dan perhitungan…….,bahasa………
2. Kesadaran : (eyes…………,motorik………,verbal………) dengan GCS : ………
3. Bicara ekspresif……………,respektif

• Odema palpebra ……………..,moon face…………..odema anasarka………….
• Keadaan kandung kemih
• Nocturia…………..,dysuria……………….,kencing batu……………

• allergi (cuaca……..,debu…….,bulu binatang………..,zat kimia…………)
• Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :flu…..,urtikaria……,lain-lain……